Reposição hormonal no homem. É necessário?
É bastante conhecido que a medida que o homem envelhece ocorrem várias alterações em sua homeostase hormonal. A produção de testosterona total e livre diminuem, sendo que 20% dos homens saudáveis entre 60 e 80 anos apresentam testosterona total abaixo do normal; além disto em todos os homens ocorre aumento da globulina de transporte dos andrógenos (SHBG) e consequentemente diminuição significativa da dehidroepiandrosterona (DHEA) e de sua forma sulfato (DHEAS). Ainda no homem mais velho existe perda do ritmo circadiano da produção de testosterona, a resposta testicular ao estímulo da gonadotrofina coriônica está diminuída, assim como a amplitude dos pulsos de LH; a secreção do hormônio do crescimento diminui 14% por década após a puberdade e finalmente ocorre redução da produção de melatonina.
Muitos autores chamam esta fase da vida do homem de andropausa, androclise, deficiência androgênica do envelhecimento masculino ou deficiência endócrina do envelhecimento masculino e comparam-na à menopausa. Nesta, as repercussões clínicas são muito evidentes na mulher; ocorre a interrupção das menstruações, diminuição significativa da produção de estrógeno; infertilidade e pode surgir osteoporose, atrofia genital, etc.
Quando por alguma razão existe parada da função testicular (por exemplo:orquiectomia evidentes (Manifestações clínicas do hipogonadismo pós-puberal): diminuição da bilateral) aparecem algumas manifestações clínicas libido, disfunção erétil; infertilidade, irritabilidade, dificuldade de concentração, depressão, perda da massa e força muscular, osteoporose, perda dos pelos axilares e pubianos, diminuição do volume e consistência testicular (quando a causa não é a remoção cirúrgica dos testículos), ginecomastia e instabilidade vasomotora. Entretanto a andropausa não se caracteriza como uma entidade clínica marcante. A grande maioria dos homens, embora tenham níveis de testosterona menores do que na juventude, continuam com esta produção dentro da faixa da normalidade.
A andropausa teria início lento e insidioso onde ocorreria diminuição da libido e qualidade das ereções, principalmente noturnas; alterações de humor com diminuição concomitante da atividade intelectual, orientação espacial, fadiga, depressão e raiva, além de diminuição da massa corpórea com decréscimo associado da massa e força muscular, diminuição da densidade mineral óssea resultando em osteoporose, perda de pelos e alterações de pele e aumento da gordura visceral.
Porém alguns dados falam contra a existência de um declínio hormonal significativo como o que ocorre na mulher e que esta situação hormonal seria responsável exclusiva pelos sintomas descritos. Outros possíveis fatores causais são comuns no homem mais velho e poderiam ser considerados como fatores etiológicos para estes sinais e sintomas, entre êles o stress, depressão, doenças, má nutrição, obesidade, medicamentos, drogas, falta de parceria sexual, etc. Além disto a grande maioria dos homens idosos continuam férteis, o que fala contra um desequilíbrio hormonal (cerca de 90% dos homens com mais de 50 anos tem espermatogênese preservada à biópsia testicular).
Não apenas o envelhecimento poderia explicar um nível de testosterona mais baixo. Steroids 1992,57:86-9 encontraram que o nível de testosterona dos residentes, durante período de plantões seguidos, era significativamente mais baixo que o do resto dos funcionários do hospital no mesmo período. Os autores concluiram que o stress era o fator causal desta alteração. Por outro lado Steiger A et al, em trabalho publicado no J Psychiatr Res 1991, 25:169-77 mostraram que o nível de testosterona total de homens com depressão enddógena era baixo antes do tratamento para depressão, normalizando-se após o mesmo.
Depressão e ansiedade são condições bastante comuns na velhice e podem explicar algumas das situações atribuídas à andropausa.
Por outro lado não fica claro se a reposição de testosterona ou outros hormônios corrige os sintomas realcionadas à possível deficiência hormonal do envelhecimento. Existem poucos estudos controlados a este respeito, a maioria são estudos de curta duração, com populações reduzidas e sem uniformidade.
Desta maneira quando deve ser feita reposição hormonal?
A dra Lisa Tenover “andropause” publicado no Endo Metabol Clin N Am, 27:969-983, 1998 sugere os seguintes padrões: quando a testosterona total estiver padrão abaixo da da faixa normal para o adulto jovem, ou entre 7 a 12,2 mM/L (200 a 350 ng/dL) associado a quadro clínico. Testosterona total abaixo de 7mM/L equivale a Brasileiro sobre Disfunção Erétil realizado pela Sociedade Brasileira de Urologia em 1998 considerou no trabalho “Male hormone replacement therapy including 1 a 2 desviões-hipogonadismo e a reposição é obrigatória.
O Consenso que a reposição de testosterona é formal nos casos de hipogonadismo, micro-genital endocrinológica. É recomendada quando há diminuição de libido com testosterona total e/ou livre abaixo do normal (e prolactina normal) e é controversa (aguardam-se estudos controlados para confirmação) quando existe disfunção erétil e testosterona total e/ou livre nos limites inferiores da normalidade e nos casos de osteoporose.
Não existem trabalhos, cientificamente bem elaborados, que mostrem benefícios na reposição do DHEA, DHEAS e melatonina no homem mais velho.
A administração de hormônio de crescimento está associado a incidência maior de diabetes mellitus e neoplasias.
Desta maneira a reposição hormonal deve ser avaliada caso a acso e só está indicada quando os benefícios sejam evidentes e ultrapassem os riscos.
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